2017年6月14日水曜日

リプレイ 非肺静脈由来心房細動起源の同定方法が進歩しました

スポーツの世界では、肉眼での判定が難しい時や審判員の判定に異議がある時に、ビデオ判定が導入されてきています。このビデオ判定のことを英語でリプレイもしくはチャレンジと言いますが、アブレーションの世界でもカルトシステムがリプレイ機能を開発、導入しました。

この機能を使用すると、カテーテルが心臓の中で移動した際に捉えた電位とその時のカテーテルの空間的位置を、コンピューターがすべて記録し続けます。何か重要なイベントが起きると、その時に逆戻りし、その際の電位と場所を再表示(リプレイ)できるのです。

この機能は心房細動起源の場所を同定する際に極めて有効です。心房細動は始まる直前に、短時間で心房性期外収縮が頻回に出現することがあるのです。多くの場合その全てが、同一の心房細動起源から出現しています。今までのシステムでは、それらすべてを捉えることができても、その内の一つの興奮の電位と場所しか解析できませんでした。コンピューターの記憶容量より、ある一定時間しか逆戻りできなかったのです。しかし、この最先端技術のリプレイを使用すると、複数の心房性期外収縮すべての、カテーテルの電位と場所を再表示できます。これら全部を統合し解析すると、心房性期外収縮の場所、すなわち心房細動起源の場所が詳細に判定出来るというわけです。

また、その時捉えた複数の心房性期外収縮が、すべて同一のものであるかを確認するために、それぞれの興奮の伝播様式を見比べなければなりません。カルトシステムはリプレイ機能を導入すると同時に、解析画面を2つ(デュアルモニター)にしました。モニターが2つになることで、興奮様式が詳細に観察可能となり、解析が容易かつ正確になったのです。アブレーション技術がまた一つ前進し、非肺静脈由来心房細動起源治療の成功率が更に高まってきています。
東京ハートリズムクリニックの庭の花を植え替えました。11月〜5月はパンジー、ビオラで私達の目と鼻を楽しましてくれましたが、6月〜11月はベコニアです。赤、白、ピンクの3種類です。

2017年2月19日日曜日

Z縫合 術後の安静時間が大幅に短くなりました

マジンガーZは子供の頃、私のヒーローでした。格好良くてともかく強い。その主題歌は今でも諳んじることが出来るくらいです。フェアレディーZは私の学生時代、一世を風靡したスポーツカー。流線形が美しく、特に赤の車が好きでした。Z旗は、現在は横須賀に係留されている戦艦三笠が、往時、マストに掲げ、必死の覚悟をもってロシアのバルチック艦隊に向かっていきました。Z(ゼット)には、アルファベットの最後の文字なので、これが最後、もう後が無いという意味が含まれ、強い決意を表す時に使われるようです。

カテーテルアブレーションの際は、太ももの太い静脈(大腿静脈)を通してカテーテルを心臓に持っていかなければなりません。その際、そこに直径3mm弱の穴が2、3箇所開いてしまいます。アブレーションが終わった後は、この穴を圧迫止血しますが、止血が完了するまでの6〜8時間、患者さんはベッド上で仰向けになったまま安静にしていなければなりませんでした。

この6〜8時間が辛い。同じ体勢でじっとしていると腰が痛くなります。腰に湿布を貼ったり、痛み止めを注射したりと色々な方法で対応してきました。私は今までアブレーション治療にまつわる諸問題、主に患者さんにとって苦痛なことを様々な工夫で解決してきました。しかし、この術後の安静時間だけは、止血という生体の自然な反応の結果を待たなければならないので、どうてしも短縮することが出来なかったのです。

しかし、解決方法があったのです。画期的な方法です。その名もZ縫合。太もものカテーテルを挿入した静脈の皮膚の部分をZ型に縫合すると圧迫止血が不要になるという研究報告が出たのです。当院でもこの方法を利用し、今では術後の安静時間が3時間に短縮され、5時間後にはベッド上フリー(ベッド上にいるならばどういう体勢を取っても良い)にまでなるようになりました。Z縫合がアブレーション治療の「長時間の安静時間」という問題の最後の切り札になってくると思います。

マジンガーZとZ縫合 
参考文献 
Europace (2016) 18, 1545–1550

2017年1月10日火曜日

たばこと心房細動

心房細動の患者さんの診察中に、夫の喫煙を止めさせたい奥様から、「たばこは心房細動の原因にならないのですか?」と良く質問されます。

「たばこと心房細動」その両者の関係を調べた疫学的研究が6つあります。その内2つの研究は両者に関係はないとしていますが、他の4つの研究は、喫煙は心房細動の危険因子であると指摘しています。喫煙により1.5倍心房細動を引き起こしやすくなるようです。

実験ではニコチンにより心筋に線維化が起こることも判明しました。線維化した心筋では電気がスムーズに流れなくなり、一旦始まった心房細動が続きやすくなってしまいます。これは持続性心房細動のメカニズムの一つの心房細動基質という状態です。

禁煙することで、心房細動の発症率は非喫煙者と同等になることも明らかにされています。喫煙者は平均で10年寿命は短くなりますが、30歳、40歳、50歳、60歳で禁煙すると、それぞれ、10年、9年、6年、3年、寿命を稼ぐことができます。できるだけ早期に禁煙することが重要です。


東京ハートリズムクリニックから西の方を見た風景です。
この中に小さいのですが、私の大好きな以前登ったところが写っています。

2016年10月21日金曜日

320列CTで分かること

当院では、造影剤アレルギーがなく、腎臓の機能も問題が無い方は、アブレーションを実施する前に、心臓造影CTを行っています。CTは東芝社製のAquilion ONEです。この機器は320列の検出器が0.35秒で体の周りを1回転し、一度に16cm幅のものが撮影できます。心臓の大きさは、ほとんどの人で16cm以下ですので、1回転ですべて撮影可能です。

心臓造影CTの検査目的は、1)心臓の解剖の把握、2)左心耳に血栓がないことの確認、3)冠動脈の性状の確認です。

心臓の解剖を把握すると、それはそのまま、アブレーションの焼灼の際に役に立ちます。左心耳に血栓がないことを確認することはアブレーション前には必須です。CTを実施することで、評判の悪い経食道心エコーも省くことができます。また、冠動脈に狭窄(狭心症)があると、アブレーション手術に支障を来すことがあります。

下記の画像は当院で撮影されたものですが、冠動脈、心房、左心耳等が極めて明瞭に描画されています。このような術前情報は、手術の際にとても役にたちます。


左:冠動脈が小さい枝まで描出されています。中央:左心房を後ろから見たところ、4本の肺静脈の解剖が明らかです。右:左心耳に造影剤が末端まで流れ込み、血栓は認められません。

名刀正宗にさらに磨きがかかりました。

東京ハートリズムクリニックを開院して1ヶ月半が経過し、スタッフも仕事に慣れ、院内業務もスムーズに流れ始めました。9月の最終週から、アブレーションも開始し、今日の段階で、17人の患者さんの手術が無事終了しています。

以前、先端に56個の冷却水の噴射孔がある切れ味するどい名刀正宗をご紹介しました。名前はサラウンドフローと言います。しかし、先端に精巧な細工を施す必要があったため、カテーテル先端にかかっている圧を感知するセンサーを取り付けることが技術的に難しかったのです。

しかし、ようやく、56穴でなおかつ圧センサーも付いているアブレーションカテーテルが開発されました。スマートタッチ・サラウンドフローと言います。当院でも今週から使い始めました。印象は「素晴らしい切れ味の刀」です。包丁でもハサミでもそうですが、切れ味が悪いと、無駄に力をかける必要があり、なおかつ、切れた部分も見た目が綺麗でありません。アブレーションカテーテルもそうです。切れ味が良いと、無駄な力(押す力と電流出力)をかけずに済み、焼灼部分も境界が明瞭ですので、こちらのデザイン通りに治療できます。

軽い力で焼灼できるので、安全性も高まります。また、アブレーションに伴う無症候性脳梗塞合併頻度も6穴よりも56穴の方がかなり少ないのです。カテーテルアブレーションの効果、安全性はさらに向上してきています。


アブレーションカテーテルの先端に細かい穴があり、その手前に圧センサーがついています。以前の6穴のものと比べていただければ、その穴の多さは一目瞭然です。

2016年8月25日木曜日

東京ハートリズムクリニック

私、桑原大志は横須賀共済病院を平成28年7月末日に退職し、東京都世田谷区に有床診療所を開設しました。

診療所の名称は「東京ハートリズムクリニック」で、不整脈診療に特化したクリニックです。

横須賀共済病院時代は、師匠の高橋淳先生を始めたくさんの方々にお世話になりました。横須賀で培った技術を、世田谷の地で十二分に発揮したいと思っています。

このブログは今後も継続していきます。
東京ハートリズムクリニック 玄関です


2016年6月28日火曜日

クライオアブレーションか高周波アブレーションか? 大規模臨床試験の結果

クライオバルーンアブレーションと高周波カテーテルアブレーションの、心房細動の治療成績を比較する無作為試験が、ヨーロッパで行われました。非常に質の高い、しっかりとした試験です。

結果は両者とも治療成績は同じでした。発作性心房細動患者にアブレーションを実施し、1年後に洞調律(正常の脈拍)を維持出来た人は、どちらの方法を用いても65%です(下グラフ)。

「65%とは低い成功率」だと思われるかもしれません。
これは、どちらの治療方法を用いようが、肺静脈隔離術しか行っていないからだと思われます。よってこの試験は、2つの治療方法の「心房細動の治療効果」を比較するのではなく、「肺静脈隔離ができたかどうか」を比較する試験と言えます。

心房細動の85%は、肺静脈から起こりますが、15%は肺静脈以外のところからも発生します。後者の患者さんは、そこを治療(各個撃破)しないと、心房細動は治りません。これは、高周波カテーテルアブレーションを使用しないと出来ません。

この各個撃破の治療を行うには、相応の技術が必要です。故に、技量の高い術者が施行するならば、高周波カテーテルアブレーションを使用した方が、心房細動の治癒率は高いと思います。

それと、患者さんには関係のないことかもしれませんが、クライオバルーンアブレーションばかりしていると、後継者が育ちません。高周波カテーテルを用いて、肺静脈隔離術ができないような医師が、肺静脈以外の心房細動起源を治療できるとは思えません。
縦軸は心房細動が再発した人の割合、横軸はアブレーション後の日数です。RFCが高周波カテーテルアブレーションのことで、Cryoballoonとはクライオバルーのことです。
参考文献N Engl J Med 2016; 374:2235-2245